Feil pasient fekk medisinsprøyte

FEIL PASIENT: Ein sjukepleiar i Helse Førde sjekka ikkje identiteten til ein pasient godt nok, noko som resulterte i at pasienten - som ikkje har diabetes - fekk sett ei sprøyte insulin.

FEIL PASIENT: Ein sjukepleiar i Helse Førde sjekka ikkje identiteten til ein pasient godt nok, noko som resulterte i at pasienten - som ikkje har diabetes - fekk sett ei sprøyte insulin. Foto:

Artikkelen er over 4 år gammel

Pasienttryggingsutvalet (PTU): Slike særs alvorlege avvik skjer jamnleg i Helse Førde

DEL

Ein pasient i Helse Førde fekk ved ein feil sett ei sprøyte med insulin, trass i at pasienten ikkje hadde diabetes. Det melder Helse Førde på nettstaden sin.

Måtte følgjast opp ekstra

Sjukepleiaren skulle ha sjekka namnebandet til pasienten før sprøyta vart sett, men spurde berre: Heiter du «Hansen»? Sidan pasienten svarte ja, vart sprøyta sett på feil pasient.

Insulin set ned blodsukkeret, og pasienten måtte følgjast opp ekstra med måling av blodsukker i eitt døger etter hendinga. Pasienten fekk ifølgje Helse Førde ingen varig skade.

Rutinebrot

Årsaka til feilmedisineringa var at sjukepleiaren ikkje sjekka namnebandet som alle pasientar på sjukehuset skal ha på seg. Namnebandet skal setjast på i mottaket ved akuttinnlegging, eller av sjukepleiar som tek mot pasienten på sengeposten dersom pasienten kjem til planlagt innlegging.

Må kjenne identitet før medisinering

Dersom pasienten likevel ikkje har namneband, skal sjukepleiar be pasienten sjølv fortelje kva han/ho heiter, og kva som er fødselsdatoen. Dersom pasienten ikkje er i stand til dette, skal pasienten ikkje gjevast medisin før pasientens identitet er stadfesta.

Sjukepleiaren som sette insulin på feil pasient var ein vikar som ikkje var godt kjend med rutinane. Sjulepleiaren kjende heller ikkje pasienten.

Skal spørje pasienten og kontrollere namneband

Helse Førde har gjort tiltak for at liknande ikkje skal skje i framtida. I avdelingsmøte er det presisert at dei tilsette må spørje pasienten om kva han/ho heiter før dei gjev medisin, samt kontrollere opplysningane mot namnebandet.

Det må òg kontrollerast at alle pasientar har på seg namneband medan dei er innlagt i avdelinga. Sjukepleiarar som tek mot pasientar som kjem til planlagt innlegging, skal setje på namnebandet. Dersom bandet forsvinn, må nytt setjast på. Den som ser at ein pasient er utan namneband, skal syte for at pasienten får eit slik band.

Pasienttryggingsutvalet (PTU): Særs alvorleg

Ifølgje PTU skjer det jamleg i Helse Førde liknande hendingar der pasientens namneband ikkje vert sjekka, eller at pasienten manglar namneband.

Dette er særs alvorleg når det gjeld pasientar som ikkje kan gjere greie for seg, pasientar som har nedsett hørsel og små born.

Pasientane skal vere trygge for at medisinen dei får på sjukehuset er meint for dei sjølve. Det er derfor viktig at alle tilsette er kjende med prosedyrane og rutinane for å kvalitetstryggje dette. Alle vikarar må òg få opplæring i dette når dei kjem til avdelinga, heiter det avslutningsvis på nettstaden til Helse Førde.

Artikkeltags