Sjukehuset forveksla born som skulle undersøkjast

Illustrasjonsfoto.

Illustrasjonsfoto. Foto:

Artikkelen er over 4 år gammel

Rutinane vart brotne i fleire ledd då feil barn vart sendt til undersøking i Helse Førde.

DEL

Ifølgje Helse Førde skjedde rutinebrota då ein pasient på barneavdelinga skulle ta ultralyd av magen.

Det var to born som begge skulle ta same undersøking, og då røntgenavdelinga bad om at barn nr. 1 skulle komme, sende personalet på barneavdelinga feil barn - nr. 2 - til undersøking.

Vakne foreldre

Foreldra følgde med barnet, og under undersøkinga oppdaga foreldra at det ikkje var namnet til deira barn som stod skjermen.

Takka vere vakne foreldre vart feilen avdekt, slik at resultatet frå undersøkinga vart registrert på rett pasient og i rett journal.

I dette tilfellet svikta systemet i Helse Førde tre gonger. Den tilsette på barneavdelinga sende feil pasient til ultralyd, portøren sjekka ikkje at namnet stemte, og røntgenpersonalet sjekka ikkje at det var rett pasient som kom til undersøking.

Grove avvik

Alle Helse Førde-tilsette - som er involverte i behandling av pasientar - skal alltid sjekke at det er rett pasient som blir behandla eller undersøkt.

Alle pasientar i somatikken i Helse Førde skal òg bere namneband på handleddet, og dette skal kontroll-lesast.

I tillegg skal dei tilsette sjekke med pasienten eller pårørande om det er rett namn på namnebandet.

Trass i desse grove avvika på kvalitetssikring, meiner Helse Førde at prosedyrane for sjekking av identiteten til pasienten er gode.

Sjukehuset minner likevel alle tilsette på at identiteten til pasienten alltid skal sjekkast, òg når det er pasientar som har pårørande med seg. Helse Førde vil òg skjerpe rutinane der det ikkje fungerer godt nok.

Feil i fleire ledd

Pasienttryggingsutvalet (PTU) er uroa for at slike feil skjer, og at feilen skjer i fleire ledd med den same pasienten. PTU presiserer at avdelingane skal ha innarbeidd rutinar som gjer at eventuell feil identitet raskt vert avdekt.

Rutinane må følgjast for at alle pasientar skal få den behandlinga som er meint for dei sjølve og ikkje for andre pasientar.

I dette tilfellet vart rutinane brotne på fleire ledd, slik at diagnosen kunne blitt registrert på feil pasient dersom avviket ikkje hadde blitt oppdaga.

Artikkeltags