Måtte opererast etter at eit mindre inngrep gjekk gale

Ein Helse Førde-pasient måtte opererast etter at eit mindre inngrep gjekk galt.

Ein Helse Førde-pasient måtte opererast etter at eit mindre inngrep gjekk galt. Foto:

Artikkelen er over 4 år gammel

Ein pasient på eit sjukehus i Helse Førde skulle få opna ei innsnevring i ei pulsåre. Under inngrepet kom ein lege ved eit uhell til å plassere eit metallgitter på feil plass, noko som gjorde at pasienten måtte gjennomgå ein operasjon som ikkje var planlagt.

DEL

Det oppstod problem då ein Helse Førde-pasient skulle få opna ei innsnevring i ei pulsåre i bekkenregionen. Det melder Helse Førde på nettstaden sin.

Handsaminga pasienten skulle gjennomgå er kalla PTA (perkutan transluminal angioplastikk) der det vert nytta kateter for å opne innsnevra blodårer.

Plassert på feil stad

Innsnevringa vert først utvida før det vert plassert eit metallgitter i pulsåra for å halde den open.

For å kome til vert først pulsåra i lysken til pasienten punktert. Deretter vert eit system av fleire plastrøyr ført inn i pulsåra og opp langs ein ledevaier fram til innsnevringa.

I eit plastrøyr langs ledevaieren blir det så ført på plass eit sjølvutvidane rørforma metallgitter (stent) for å støtte og halde blodåra open (etter ei eventuell utviding/blokking med ballong PTA).

Stenten er klemt saman («krympa») inn i plastrøyr, og metallet har eit termisk minne for opphaveleg diameter.

Når stenten først er plassert i blodåra, gjer utstansingar i stentveggen at den ikkje kan krympast tilbake inn i plasthylsa.

Då legen skulle utføre prosedyren vart stenten løyst ut for tidleg og plassert på feil stad.

Helse Førde veit ikkje sikkert kvifor uhellet skjedde.

Risikabel prosedyre

Denne prosedyren blir alltid utført på røntgenavdelinga av ein røynd røntgenlege og med karkirurg tilgjengeleg sidan det er ein viss risiko med denne type inngrep.

Ved eit operativt/kirurgisk inngrep i pasientens bekken fekk ein karkirurg straks fjerna den feilplasserte stenten ut av blodåra og fjerna innsnevringa.

Konsekvensen for pasienten vart ein operasjon som ikkje var planlagt, men resultatet vart minst like godt, melder Helse Førde.

Uviss årsak

Helse Førde mistenkjer ikkje at feil på utstyret var grunn til avviket, og meiner ei mogeleg orsak kan vere at slagen hadde kome bort i anna utstyr som vart nytta under inngrepet.

På «bak-enden» av plastrøyrsystemet  som blir ført inn i blodåra er det ei sikring som skal fjernast/brytast av når plastrøyret med stenten er komen på rett plass i blodåra.

Sikringssplinten hadde losna før legen fekk slangen på rett plass, men Helse Førde veit ikkje sikkert grunnen til at splinten losna.

Etter oppmoding frå røntgenlegen som utførte inngrepet er det tinga eit større oppdekkingsbord for å få betre oversikt over utstyret som vert nytta under slike inngrep.

Helse Førde vonar òg at det nye bordet skal gjere at personalet lettare kan sjå at ingenting kjem bort i sikringa på slangen.

Dei tilsette som er med på slike inngrep er òg blitt merksame på at dette kan skje, skriv Helse Førde.

Uheldig hending

Pasienttryggingsutvalet (PTU) meiner det er uheldig at ein pasient måtte gjennomgå ein operasjon som ikkje var planlagt.

Men når uhellet først var ute, meiner PTU at alt vart gjort rett for å rette opp i hendinga.

Helse Førde hadde rett kompetanse til stades, og pasienten fekk god hjelp utan unødig opphald.

PTU vurderer dei gjennomførte tiltaka til å vere gode og det endelege resultatet som godt.

Artikkeltags